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介護現場の事故で一番やっちゃダメなのが誤薬です!

介護現場の事故で一番やっちゃダメなのが誤薬です!

先日、僕も利用させてもらっている介護施設を紹介したり転職のサポートをしている会社の社長さんと、お話をする機会があり僕自身も新しい学びがありました。

色々なお話を聞くことで、やっぱり介護職員は日々勉強しなければならないとを確信しました。

こうして僕自身も新しい学びをインプットしてアウトプットするこに挑戦しています。

知識は誰にも奪われません。
自分のために学びましょう!

やっぱり良い出会いは宝です。


さて今回のMM介護日誌です。


薬の飲ませ間違えた事故報告

今回は薬の飲ませ間違えの事故です。
私たちは「誤薬」(ごやく)と言っています。

事故が起きたのは東京都にある特別養護老人ホームです。
職員が入居している80代男性に別の入居者の薬を服用させてしまいました。

その後、男性は死亡されたとのことです。

発生の経緯

2月14日午前7時40分ごろ、入居者の多くが施設内のリビングで朝食をとっていました。

朝食後、死亡した男性の隣に座っていた入居者の薬を男性職員が取り違えて飲ませてしまいました。

その後、薬を間違えて飲んだ男性が昼ごろから意識がもうろうとしていたため病院で点滴を打つ等の治療を受け夕方には施設に戻りました。しかし、男性は15日未明に突如、呼吸困難の症状が現れ病院に搬送されましたが、同日朝に死亡されました。

死亡した男性には特定の薬に対するアレルギーがあり死亡との因果関係は現在調査中とのことです。

考えられる対策

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MM介護マン

誤薬事故は我々介護職員が絶対に起こしてはいけないTOP1と言ってもいい事故です。

こう言った事故が起こる度に、これこそ様々な施設でどう対応、対策をしているのかを共有して、今まであった服薬介助で起きたヒヤリハットのビックデータを取ることで事故を防ぐための安全と安心は現場で作りあげられるのだと思います。

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看護武将

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MM介護マン

今回の事故の対策はどうみますか?

まずは朝の職員配置の状況がみえてこないので、職員が2人の場合でしたらまずは2重チェックですね。服薬前の名前をお互いに確認。そして服薬者に読み上げての名前の確認でしょうね。

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看護武将

飲ませ間違えを防ぐために考えられること
①名前を声に出す。
②指差し確認
③本人の前で声を出して名前の確認
④職員が2名以上フロアにいる場合はお互いに確認
⑤夜勤の明け者の服薬介助は基本やらない等…

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みなさんの働く施設ではどういった対策を取られているでしょうか?

そうですね。読者のみなさんより何かいいアドバイスがあれば教えてくださいね。

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まとめ

介護事故を共有して介護事故が減らせればいいなと思う今日この頃です。
安全は現場で作れる時代です。

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MM介護マン

かくいう僕も過去に一度だけ薬を飲ませ間違えた苦い経験があります。夕食後の薬だったんですが、ヘルプに入ったユニットで名前を読み上げて確認したのですが、その方から返事はあったのですが、僕の思い込みでまったくの別人でした。幸いと言いますか、誤薬は誤薬なのですが変な話し、まだ下剤だったということで救われた部分がありました。
一歩間違えたら本当に取り返しのつかない事故を起こしたので今でも大変反省している経験です。

薬は飲む人が違えば毒にもなります。もう一度、命にかかわる物だと確認していきましょう。「一粒で人は死ぬ」このことを踏まえて服薬介助をしていきましょう。

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看護武将




本日も読んで頂きありがとうございました。

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